CORREO ELECTRONICO
NUMERO DE TELEFONO
ESCRIBANOS SU SUGERENCIA
MOTIVO DE LA FELICITACION
NOMBRE COMPLETO DE RECLAMANTE O REPRESENTANTE LEGAL
RUT DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE LEGAL
ES USTED EL PACIENTE ? SiNo
DOMICILIO
FECHA DE LOS HECHOS
AUTORIZACION PARA SER NOTIFICADO A TRAVES DE CORREO ELECTRONICO SiNo
SERVICIO INVOLUCRADO EN EL RECLAMO : ATENCION - RECEPCIONTOMA DE MUESTRAEXAMENESCONSULTA MEDICAOTRO
DESCRIPCION DEL RECLAMO :
PETICIONES CONCRETAS:
● Al enviar se entiende que el formulario ha sido firmado y autorizado por el paciente o representante.
● Al enviar entiendo que la información autorizará al equipo de Red Médica SUR al acceso del historial clínico del paciente exclusivamente con fines de investigación.
● Su reclamo será respondido en un plazo máximo de 15 días hábiles desde el envío de este formulario.
Gracias por entregarnos su opinión.
